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[生命科学・医学系]
人を対象とする生命科学・医学系研究倫理審査委員会

城西大学における審査申請・報告等様式
 ■城西大学単独での研究の場合
 ■多機関共同研究における研究代表者の場合
 ■多機関共同研究における研究参加機関であり、個別の倫理審査委員会で審査を行う場合
 
新規申請様式(医様式1) 新規審査依頼書 202108
(医様式2) 研究計画書 202110
(医様式3) 研究者リスト 202110
(医様式7)特定臨床研究の該当性に関するチェックリスト
(医様式22-1) 実施許可願書(単独機関研究・多機関共同研究(研究代表者))
※必要に応じ、C、D、Eの書類を添付
 
変更申請様式(医様式8) 変更審査依頼書
(医様式22-1) 実施許可願書(単独機関研究・多機関共同研究(研究代表者))
※変更を行う文書を添付
 
Cインフォームド・
コンセント様式

 ※必要に応じて提出
(医様式4) 説明文書
(医様式5) 同意書・同意撤回書
公開・オプトアウト様式
 ※必要に応じて提出
(医様式6) オプトアウト/情報公開用文章
試料・情報の提供に関する様式
 ※必要に応じて提出
(医様式9) 他の研究機関への既存試料・情報の提供に関する届出書
(医様式10-1) 他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録(学内作成用)
(医様式10-2) 他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録(共同研究機関から城西大学宛て)
各種報告様式等
※必要に応じて提出
(医様式11) 定期報告書
(医様式12) 終了・中止・中断報告書
(医様式13) 研究結果の最終の公表報告書
(医様式14) 重篤な有害事象に関する報告書
(医様式15) 指針不適合・研究計画書からの逸脱報告書
(医様式16) 重大な不適合報告書
(医様式17) モニタリング報告書
(医様式18) 監査結果報告書
(医様式21) 人を対象とする生命科学・医学系研究に関わる報告及び提出(学長報告書表紙) 202109
 

※その他様式
 ■(医様式19) 審査結果通知書
 ■(医様式20) 迅速審査判定票(担当者用)
 ■(医様式22-1) 実施許可願書(単独機関研究・多機関共同研究(研究代表者))
 ■(医様式23-1) 実施許可通知書(単独機関研究・多機関共同研究(研究代表者))
 ■(医様式24) 予測できない重篤な有害事象報告(厚生労働大臣宛)
外部の倫理審査委員会で一括審査を受けた研究)城西大学での研究許可申請・報告等様式
■多機関共同研究の研究参加機関となるため、城西大学での研究許可申請を行う場合
 新規許可申請     ◆審査結果通知書(外部倫理審査委員会の様式)
◆承認された申請書類一式(外部倫理審査委員会の様式)
(医様式22-2) 実施許可願書(多機関共同研究に参加)
※その他、本学実施用の説明文書等、機関ごとで使用する書類を添付
変更許可申請     ◆審査結果通知書(外部倫理審査委員会の様式)
◆承認された申請書類一式(外部倫理審査委員会の様式)
(医様式22-2) 実施許可願書(多機関共同研究に参加)
※その他、本学実施用の説明文書等、機関ごとで使用する書類を添付
試料・情報の提供に関する様式
※必要に応じて提出
(医様式9) 他の研究機関への既存試料・情報の提供に関する届出書
(医様式10-1) 他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録(学内作成用)
(医様式10-2) 他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録(共同研究機関から城西大学宛て)

 
各種報告様式等
※必要に応じて提出
(医様式11) 定期報告書
(医様式12) 終了・中止・中断報告書
(医様式13) 研究結果の最終の公表報告書
(医様式14) 重篤な有害事象に関する報告書
(医様式15) 指針不適合・研究計画書からの逸脱報告書
(医様式16) 重大な不適合報告書
(医様式17) モニタリング報告書
(医様式18) 監査結果報告書
(医様式21) 人を対象とする生命科学・医学系研究に関わる報告及び提出(学長報告書表紙)202109


※その他様式
 ■(医様式22-2) 実施許可願書(多機関共同研究に参加)
 ■(医様式23-2) 実施許可通知書(多機関共同研究に参加)
 ■(医様式24) 予測できない重篤な有害事象報告(厚生労働大臣宛)
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